Рецидив рака прямой кишки после операции

За последние десятилетия, к сожалению, не отмечается существенного прогресса в улучшении результатов лечения рака прямой кишки. Это связано в основном с несвоевременным началом лечения.

Хирургическая операция позволяет существенно улучшить состояние больного только при низкодифференцированных опухолях I и II стадии. На практике у большинства пациентов (примерно в 65-70% случаев) болезнь обнаруживается не ранее III стадии, когда шанс на выздоровление резко снижается.

Средняя 5-летняя выживаемость при раке прямой кишки составляет 60%. Остается чрезвычайно острой проблема рецидивов, как локально-регионарных, так и отдаленных.

Причины появления рецидива

Рецидив рака прямой кишки может возникать из-за неадекватного лечения первичного рака, например, при неправильном иссечении опухоли во время хирургической операции. Однако чаще рецидив происходит из-за того, что из-за запущенности онкологического процесса в процессе операции оказывается невозможно удалить все раковые клетки.

Наибольшую опасность с точки зрения метастазирования и рецидивирования представляют высокодифференцированные раковые опухоли прямой кишки. Даже при небольших размерах такого новообразования не исключено присутствие отдаленных очагов метастазирования, которые могут некоторое время оставаться не обнаруженными. Наиболее вероятные места метастазирования при этом виде рака – регионарные, забрюшинные и тазовые лимфоузлы, печень, брюшина, легкие, головной мозг, позвоночник.

Симптомы рецидива рака прямой кишки

При рецидиве рака прямой кишки характерно прогрессирование любых симптомов, которые наблюдались у больного при первичном раке. Среди них:

— дискомфортные ощущения в области прямой кишки, ощущение неполного опорожнения кишечника, запоры,
— кровотечения при дефекации. Если больной страдает хроническими геморроидальными кровотечениями, их характер и интенсивность изменяются,
— кишечная непроходимость и сильные кровотечения (на поздних стадиях заболевания),
— снижение аппетита, слабость, субфебрильная температура, потеря веса.

При развитии отдаленных рецидивов могут наблюдаться признаки метастатического поражения, например, увеличение печени, увеличение надключичных лимфоузлов, скопление жидкости в брюшной полости (асцит) и др.

Такого рода симптомы должны стать поводом для немедленного обращения к специалисту. Для диагностики рецидива проводятся: пальцевое ректальное исследование, ректороманоскопия, фиброколоноскопия, ирригоскопия, исследование крови на онкомаркеры, биопсия. Для исследования метастатических очагов проводят УЗИ брюшной полости и таза, рентгеноскопию грудной клетки и пр.

Варианты лечения

При локальном рецидиве рака прямой кишки обычно назначается комплексное лечение, включающее лучевую терапию, хирургическое лечение, полихимиотерапию.

Повторные хирургические вмешательства при рецидивах чреваты частыми осложнениями. Объем и особенности хирургического вмешательства зависят от расстояния, на котором располагается опухоль от анального отверстия. Если есть необходимость полного удаления прямой кишки, делается колостома (отверстие в передней брюшной стенке для выведения кишки), через которую содержимое кишечника будет выводиться в калоприемник. Современные техники хирургического лечения внутрикишечных рецидивов ставят целью минимизацию послеоперационных осложнений без ущерба для радикализма операции.

Часто к моменту диагностики рецидива уже наблюдаются признаки метастатического поражения печени. Если метастазы сосредоточены в одной доле печени и отсутствуют внепеченочные метастазы, рекомендуется хирургическое удаление метастазов. Выживаемость больных после такой операции в течение 5 лет — около 6-25%.

В случае запущенного онкологического процесса, когда хирургическое лечение не эффективно, назначается симптоматическое лечение для уменьшения болей и облегчения других симптомов заболевания.

Профилактика рисков рецидивов

Регулярные профилактические обследования после лечения по поводу рака прямой кишки остаются основной мерой профилактики рецидивов этого заболевания. Ранняя диагностика рецидивов и своевременное начало лечения помогает увеличить резектабельность пациентов и улучшить показатели выживаемости.

Больным, перенесшим операцию по удалению рака прямой кишки, чрезвычайно важно также придерживаться правил здорового питания, в частности, следует отказаться от употребления фаст-фудов, чрезмерного употребления жирного мяса, животных жиров, жареной пищи, сладостей.

Где можно осуществить лечение рецидива рака прямой кишки?

На нашем сайте представлено много зарубежных медицинских учреждений, готовых на высоком уровне оказать качественную медицинскую помощь по лечению рецидива рака прямой кишки. Это могут быть, например, такие клиники, как:

Одним из главных направлений деятельности британской клиники Кромвель является лечение рака. Функционирующий при клинике Онкологический центр готов предложить пациентам самый широкий спектр услуг, используя в работе самое современное оборудование и применяя на практике новейшие технологии. Перейти на страницу >>

Центр радиохирургии в Крефельде обладает высоким авторитетом не только в Германии, но и во всем остальном медицинском мире. Центр является поистине уникальным радиохирургическим лечебным учреждением, так как сертификации качества подвергается весь процесс терапии онкологических заболеваний. Перейти на страницу >>

Работающий в Израиле Медицинский центр «Меир» предлагает широкий спектр услуг по диагностике и лечению разных видов онкологических заболеваний. Образованный при центре Институт онкологии МЦ «Меир» имеет в своей структуре несколько подразделений, оснащенных самой современной техникой. Перейти на страницу >>

Функционирующее при немецкой клиники Klinikum Neuperlach отделение гематологии, онкологии и паллиативной помощи предлагает для своих пациентов весь комплекс услуг по диагностике и лечению различных видов злокачественных новообразований. Клиника имеет передовое диагностическое и лечебное оборудование. Перейти на страницу >>

Одним из важнейших направлений в работе южнокорейского Госпиталя Сеульского Национального Университета является лечение злокачественных новообразований. В Онкологическом центре Госпиталя можно пройти высокоточное обследование с помощью самого передового диагностического оборудования. Перейти на страницу >>

Немецкая клиника им. Роберта Янкера имеет в своем арсенале самые современные средства для успешной борьбы с онкологическими заболеваниями. Среди диагностического и лечебного оборудования клиники можно выделить, в частности, линейные ускорители Novalis и Varian Clinac DHX для проведения радиотерапии. Перейти на страницу >>

Клиника «Штутгарт» в Германии уделяет большое внимание в своей работе диагностике и лечению онкозаболеваний, использует инновационные методы лечения, например, лучевую терапию с модуляцией интенсивности и пр. В клинику приезжают на лечение пациенты со всего мира, им оказывается всесторонняя помощь. Перейти на страницу >>

Особое внимание уделяют врачи клиники «Третий орден» в Германии диагностике и успешному лечению разнообразных злокачественных опухолей. В клинике широко применяются на практике самые передовые технологии визуализации, в частности, используется 64-срезовый спиральный томограф. Перейти на страницу >>

Рецидив рака прямой кишки — это вызов мастерству хирурга. Нигилистический подход при рецидивах неприемлем, поскольку всегда есть шанс удалить опухоль или, по крайней мере, добиться лучшего местного паллиативного результата. Местный рецидив рака — итог неудачного первичного лечения рака прямой кишки, поэтому наилучший подход к лечению рецидивов — постараться их избежать.

Первичному локальному контролю опухоли способствует несколько факторов:
• Первичная профилактика.
• Факторы, связанные с опухолью: стадия, локализация первичной опухоли и/или метастазов в лимфоузлах, патоморфологические и молекулярные особенности.
• Факторы, связанные с лечением: хирургическая техника, нео-/адъювантная химиолучевая терапия.
• Вторичная профилактика: наблюдение и обследование => выявление местного или отдаленного рецидива, метахронных опухолей.

Естественное течение местнораспространенного нерезектабельного рака прямой кишки связано с короткой медианой выживаемости (7-8 месяцев без лечения), наличием тяжелых инвалидизирующих местных осложнений.

Рецидив рака прямой кишки остается ограниченным полостью таза приблизительно в 25-50% случаев, что оправдывает активный хирургический подход. Даже при наличии отдаленных метастазов, агрессивный местный подход позволяет достичь быстрого и наилучшего паллиативного эффекта, но другие варианты лечения должны быть также приняты во внимание.

а) Эпидемиология. Частота местных рецидивов без химиолучевой терапии должна составлять

в) Дифференциальный диагноз:
• Рубцы в полости таза.
• Воспалительный процесс (несостоятельность, хронический свищ, абсцесс, организовавшаяся гематома и т.д.).
• Другие опухоли (например, новообразования предстательной железы, женских половых органов).

г) Патоморфология. Должна соответствовать первичной опухоли.

д) Обследование при местном рецидиве рака прямой кишки

Необходимый минимальный стандарт:
• Анамнез заболевания и данные наблюдения, предшествующая операция, текущие симптомы (ректальные, тазовые, мочеполовые), общее состояние больного.
• Клиническое обследование: общий вид, исследование живота (опухоли, увеличение органов и т.д.), пальцевое исследование прямой кишки (пальпация анастомоза, пальпация опухоли, вовлечение тазового дна и анального сфинктера, вовлечение предстательной железы).
• Колоноскопия: признаки внутрипросветного рецидива или метахронного первичного колоректального рака.

• Инструментальная визуализация:
— ЭРУЗИ (для низких опухолей).
— КТ/МРТ органов брюшной полости/малого таза: прорастание в соседние органы?
— ПЭТ или ПЭТ-КТ: очаги активности в полости таза, отдаленные метастазы?

• Верификация диагноза: биопсия (при эндоскопии, с КТ или УЗ навигацией) или изменения, соотносимые исключительно с рецидивом, выявленные с течением времени при инструментальной визуализации и анализах крови.

Дополнительные исследования (необязательные):
• Рентгеноконтрастные исследования для оценки длины оставшейся части толстой кишки.
• Консультация уролога/гинеколога: если вероятная инвазия опухоли не может быть установлена.
• Общая оценка операбельности.

е) Классификация. Локализация рецидива:
• Центральный тазовый.
• На латеральной стенке таза.
• Пресакральный.

ж) Лечение без операции рецидива рака прямой кишки:

• Химиотерапия показана всем больным, которые могут ее перенести (за исключением случаев раннего послеоперационного периода).

• Лучевая терапия:
— Опухоли ранее не облучавшиеся: лечение первой линии, возможно с последующей резекцией.
— Ранее облученные опухоли: обсуждение возможного применения интраопе-рационной лучевой терапии (ИОЛТ), высокодозной брахитерапии, ЛТМИ (лучевая терапия с модулируемой интенсивностью).

• Лучшее паллиативное лечение при нерезектабельном рецидиве или в неоперабельных случаях.

з) Операция при рецидиве рака прямой кишки

• Для активной тактики:
— Резектабельные местные рецидивы без признаков генерализации.
— Резектабельные местные рецидивы с выраженной симптоматикой и с признаками генерализации.

• Для паллиативной операции: нерезектабельные рецидивы с выраженной симптоматикой.

Хирургический подход:
• Ререзекция в задних отделах таза: повторная НПР с колоанальным анастомозом, БПЭ (интраоперационное стентирование мочеточников!), возможно закрытие дефекта мышечно-кожным лоскутом.
• Ререзекция в задних отделах таза (см. выше) с переходом на средние/передние отделы таза:
— Мужчины: эвисцерация таза с/без восстановления непрерывности мочевых путей/кишечника.
— Женщины: вагинэктомия/гистерэктомия или эвисцерация таза с/без восстановления непрерывности мочевых путей/кишечника.

Примечание: непрерывность кишечника не восстанавливают, если:
1) комплекс анального сфинктера/мышц тазового дна вовлечен в опухоль и должен быть удален;
2) проксимальная часть толстой кишки не достигает тазового дна;
3) имеются данные за недержание кала до операции или
4) сфинктеры подвергались резекции при предыдущем оперативном вмешательстве.
• Расширенная резекция с резекцией дистальной части крестца и т.д. (большое число осложнений!).
• Паллиативные оперативные вмешательства: формирование колостомы/уро-стомы, стентирование.

и) Результаты лечения рецидива рака прямой кишки:
• Ожидаемая отдаленная выживаемость: 30-35%.
• Контроль симптомов: если не считать первые 3 месяца, хирургическое лечение обеспечивает лучшее облегчение симптомов заболевания по сравнению с нехирургическими методами.

к) Наблюдение и дальнейшее лечение:
• Онкологическое наблюдение с регулярными повторными обследованиями с помощью методов лучевой диагностики.
• Продолжение химиотерапии.

четверг, 28 марта 2013 г.

Рецидив рака прямой кишки

Рецидив рака прямой кишки – это возвращение болезни после ее исчезновения.

Возникает рецидив всегда из-за неполного устранения причины болезни в ходе ее лечения. При неблагоприятных условиях это может привести к повторному возникновению рака прямой кишки.

Рецидивы рака прямой кишки разделяют на:

• Ранние. Они возникают в первые месяцы после лечения рака.
• Поздние, возникающие через 2 или 3 года.

При местных рецидивах опухоли метастазы могут находиться в анастамозе или рубце.

Различают множественные и одиночные местные рецидивы. Также метастазы могут быть в месте операционного поля и там, где раньше была опухоль.

Характер и частота рецидива рака прямой кишки зависитм от интенсивности ее роста, от качества проведенной операции, от стадии, от степени защитных свойств организма человека.

Рецидив после удаления доброкачественной опухоли маловероятны.

После операции, в течение двух лет очень сложно установить причину возникновения и прогрессирование новых опухолей. Обязательно проводятся контрольное исследование больного раз в три месяца, включающее в себя взятие крови на онкомаркеры, осмотр врача. Дополнительно применяется колоноскопия, компьютерная томография, рентген грудной клетки, ультразвуковое исследование. Каждое новообразование, появившееся после радикальной операции, расценивается как рецидив. Нужно интенсивно наблюдать за больным в течение 2х лет после операции и менее активно до пяти лет. Риск возникновения рецидива рака прямой кишки ничтожен.

На ранней стадии бессимптомное течение болезни. При росте опухоли появляется тупая

боль при дефекации, выделяется кровь, слизь. Отличие крови при геморрое в том, что кровь появляется вначале дефекации, а не в конце. Потом появляется частый стул, запоры, которые могут сменяться диареей, выделяются зловонные гнойно-кровянистые массы. Впоследствии возникает непроходимость, абсцесс, кровотечение, перитонит. Также возможно прорастание опухоли во влагалище, мочевой пузырь и т.д.

• РКТ.
• МРТ.
• Колоноскопия.
• Сцинтиграфия.
• Трансректальная сонография.
• Эндоскопическая сонография.

МРТ и РКТ практически не используются до операции, так как имеют очень низкую

точность, зато широко применяются после операции при рецидиве опухоли и считаются ведущими методами диагностики при рецидиве рака прямой кишки. Для более эффективного исследования МРТ и КТ необходимо сочетать с биопсией.

Лучевая диагностика применяется для выявления рецидивов на ранних стадиях в

послеоперационном периоде. Сцинтиграфия точнее при выявлении рецидивов рака прямой кишки на 25% в сравнении с КТ.

Больным проводятся исследования после выявления клинических симптомов, оценки анализа кала на скрытую кровь, анализа крови на наличие карциноэмбринального антигена.

В основном проводят радикальную операцию. Существует два типа операций:

• Проводится с образованием выхода кишки в брюшной стенке (колостома).
• Можно выполнить данную операцию если у больного длинная сигмовидная кишка. Ее можно без натяжения подвезти к анальному отверстию.
Послеоперационный период очень тяжелый, так как вмешательства травматичны и сложны. Требуется восполнение жидкости и крови. Чтобы газы не скопились, больных не кормят двое суток, разрешается только питье. Только после того, как кишечник начнет функционировать нормально, больного переводят на обычное питание. Уход – смена повязки кишки и ран образованной в промежности после удаления прямой кишки.

Источники: http://wincancer.ru/onkologiya/recidiv_raka_pryamoy_kishki.html, http://meduniver.com/Medical/Xirurgia/recidiv_raka_priamoi_kishki.html, http://mednews03.blogspot.com/2013/03/blog-post_6361.html

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *